1. У_____ суд (за місцем проживання позивача)

Позивач: П.І.Б., адреса
Відповідач:
1.Міністерство Оборони (МВС і ін.)
2.Черкаська обласна (районна) призовна комісія

Позовна заява
-про визнання недійсним висновку медичної комісії
-про відшкодування матеріального збитку
-про компенсацію моральної шкоди

"___"____20__р. відповідачем я був обстежений у ___ РВК на предмет придатності до стройової служби.
При цьому були вивчені:
-моя історія хвороби, _____, у яких містилися дані про тім,
що я переніс (страждаю від )____ у так-те року (з таке-те року).
Я (моя мати) так само давали пояснення про перенесені мною захворювання. Однак відповідачем це не було прийнято до уваги.
У висновку комісії РВК був зроблений запис "придатний" і я був направлений для проходження служби у в/ч ____.
За період проходження служби ____ ( хворів).
У результаті цього ___ (наслідок хвороби).
На відновлення здоров'я мною витрачені матеріальні засоби: (перелічити ліки, вартість), усього____ гривнів.
Лікуючим лікарем мені рекомендоване санаторно-курортне лікування в м.____, путівка в який коштує за даними обласного управління охорони здоров’я ___ грив., а проїзд туди і назад по залізниці ___ грив.
В порушення моїх конституційних прав на охорону здоров'я, повним ігноруванням відповідачем даних про мою хворобу до призову в армію і внаслідок цього, ускладненням моєї хвороби, мені заподіяно моральні і фізичні страждання, що змусило мене:
лікуватися тривалий час, приймати болісні процедури, що, призвело до втрати (повної чи часткової) працездатності, необхідності в майбутньому бути під постійним спостереженням лікарів, необхідності дотримання в майбутньому спеціальної дієти і т.д.
Моральну шкоду я оцінюю на сьогодні в _____ грив.
Вважаю дії відповідача незаконними, тому що він зневажив п.___ інструкції про порядок проведення медичного огляду, не взяв до уваги дані про моє захворювання відповідно до історії хвороби, поліклініки за місцем проживання, не направив мене для уточнення діагнозу у військовий госпіталь або лікувальний стаціонар.
Тим самим заподіяв шкоду моєму здоров'ю.
На підставі викладеного й у відповідності до ст. ___ Конституції України, ст. 15, 1064 ЦК України, ст. 126 ЦПК України прошу:
1.Визнати недійсним висновок медичної комісії від "___"___ 20 ____РВК про мою придатність до служби в армії.
2.Визнати факт заподіяння мені шкоди в результаті неправильного діагнозу.
3.Стягнути з відповідачів на мою користь відшкодування матеріальної шкоди ___ грив.
4.Стягнути з відповідачів на мою користь в рахунок компенсації моральної шкоди ___ грив.
5.У порядку досудової підготовки призначити судово-медичну експертизу, доручивши її проведення Черкаському бюро СМЕ, поставивши перед нею наступні питання:
а) чи є причинний зв'язок між моїм захворюванням, яким я страждав до служби в армії, і захворюванням, що я придбав в армії ?
б) чи були показання до визнання мене непридатним до військової служби?
6.Викликати в судове засідання і допитати як свідків:
-лікуючого лікаря за місцем проживання ( П.І.Б., адреса)
-матір, батька й ін. ( П.І.Б, адреса)
-....
7.Усі судові витрати стягнути з відповідача.
8.Зажадати з поліклініки (за місцем проживання) і шпиталю N__ мої історії хвороби, а також висновки медкомісії РВК від __ 20__р.

Додаток:
-дві копії позовної заяви,
-копія військового квитка
-виписка з історії хвороби
-розрахунок матеріальних збитків
-квитанції
-довідка Обласного Управління охорони здоров’я про вартість санаторно-курортного лікування
-довідка ж/вокзалу про вартість квитка
-....
Вас в армії піддали екзекуції. Неважливо, хто - командир, прапорщик, товариші по службі. Через якийся час ви зрозуміли, що так просто це залишати не можна. Тому що вашому здоров’ю заподіяно шкоду ( вашому фізичному, психічному, моральному стану), через яку ви будете страждати багато років, а можливо і все життя. В такому випадку ви можете діяти наступним чином. Написати заяви у військову прокуратуру, командиру військової частини, у військовий суд.

Наприклад:
1. У військову прокуратуру гарнізону:
Прокуратура Черкаського гарнізону
від ____________________
( П.І.Б)
_______________________
( адреса )
Заява
Я, _________________________________________________
(П.І.Б.)
проходжу військову службу у в/ч ________.
< ______> ________________ 199 _ м. наказом командира ( указати посаду, військове звання, П.І.Б.) я був підданий
_________________________________________________________
( указати вид дисциплінарного стягнення чи інших дій, які оскаржуєте )
Дані дії грубо порушують чинне законодавство України і дисциплінарний статут ЗС України.
Відповідно до закону України " Про оскарження в суді дій і рішень, що порушують права і свободи громадянина” прошу по даному факту провести прокурорську перевірку (порушити кримінальну справу) .
< ___________> _______________________ 2003 р.

Підпис